인적 사항	성 명			생년월일			학번
	대학(원)			학과(부)/ 전공			입학년도 /학년(학차)			( )년 입학 ( )년 재학중
	직전학기 성적			직전학기 장학금 실적		장학금명
						총액
	연락 전화번호					E-mail 주소
	입금 계좌번호		( )은행 ※본인 계좌에 한함
	주 소
신청 구분	□ 총동문회 및 장학재단 □ 솔하장학금(장애인 학생) □ 간호대학 동문회 장학금(간호대학 재학생에 한함) □ 윤영관·정치국제학과 동문회 장학금(정치국제학과 재학생에 한함) ※「김중태 장학금」은 공공인재학부에서 별도 선정하며, 솔하장학금, 윤영관·정치국제학과 동문회 장학금, 간호대학 동문회 장학금 으로 신청하여도 심사 후 총동문회 및 장학재단 장학생으로 선정할 수 있음
신청 사유	(용지 부족 시 연장하여 사용 가능함)
위와 같이 중앙대학교 총동문회(장학재단) 장학금을 신청합니다. 첨부 : 자기소개서 (자유 양식), 신청사유를 증명할 수 있는 서류 등 2022 년 월 일 신청인 성명 (인 또는 서명)
장학재단과의 이해 관계 여부 확인서		위 신청인은 중앙대학교동문장학재단 장학금 신청자로서 장학재단(관계자)과 청탁금지법에 위배되는 특정 이해관계가 없음을 서약합니다. 만일 허위 사항으로 확인될 경우 장학금 회수 및 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다. 확인자 본인 성명 (서명)
개인정보 수집·이 용 및 제공 동의		위 신청인 기재사항의 개인정보를 수집·이용 및 제3자(중앙대학교 및 중앙대학교 총동문회) 에게 제공하는 것에 동의하 십니까? 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학금 지급에 제한을 받을 수 있습니 다. 동의( ) 미동의( ) 본인 성명 (서명)

(재)중앙대학교장학재단 2022년 장학금 신청서

(재)중앙대학교동문장학재단 이사장 귀하

자 기 소 개 서

성  명                                          학  번

※ 성장과 가정환경, 중앙대학교 대학 생활, 미래 계획 및 목표 등을 자유롭게 서술

(용지 부족 시 연장하여 사용 가능함)

1. 자기소개 내용을 양식에 구애받지 말고 자유롭게 기재 및 편집함.

2. 장학금 신청사유 및 자기소개서의 내용을 증빙할 수 있는 서류를 첨부함.

2022 년      월      일

작성자 성 명                                  ( 인 또는 서명)

(재)중앙대학교동문장학재단 이사장 귀하